Det är med stort intresse vi läst det senaste arbetsmaterialet från utredningen om högspecialiserad vård [1]. Rapporten, och även en debattartikel i Läkartidningen av utredaren Måns Rosén [2], beskriver tydliga samband mellan volym och resultat inom främst kirurgi. 

Under senare år har det skett en omfattande nivåstrukturering inom svensk kirurgi, och ett flertal ingrepp har koncentrerats till färre sjukhus och färre operatörer. Vi tror att detta kan vara till gagn för våra patienter. Det förutsätter dock att det görs en noggrann analys av följdeffekterna för patientens hela vårdförlopp, samt för omvärdseffekter på exempelvis akutsjukvård, utbildning och forskning. 

En omorganisation av detta slag måste ske i nära och ödmjuk dialog med professionen. Att som i utredningen hänvisa till att mängdträning ger resultat och som exempel ta Zlatan Ibrahimovic och Ingemar Stenmark är kanske vitaliserande för debatten, men det är inte seriöst gentemot de kirurger som lägger ner sin själ i att vårda och behandla patienter med goda resultat, även utan stora volymer.

Generella antaganden om »minst 30 ingrepp per år och kirurg och 100 ingrepp per år och sjukhus« går inte att rättfärdiga då det är stor diskrepans mellan olika typer av ingrepp. Vissa snarlika ingrepp görs också på olika indikationer, varför det blir svårt att räkna strikt diagnosrelaterat vad gäller utfallet av antalet ingrepp.

Evidensläget för relationen mellan volym och resultat är inte lika tydligt i verkligheten som det presenteras i rapporten. Internationella studier av detta slag kan också vara svåra att applicera på den svenska sjukvårdsstrukturen. Som ett par ledande kirurger nyligen påpekat i Dagens Medicin [3] ligger brytpunkten för bättre resultat ofta lägre än man kan tro. Utöver evidens kan utredningen lägga fram strategiska argument för ökad centralisering. Strategiska argument som talar mot centralisering är att en alltför subspecialiserad kirurg inte kan täcka en bakjourslinje och att för få centra kan leda till förlorad innovationskraft, minskad konkurrens och förlorad regional kompetens inom redan upparbetade sjukvårdsstrukturer. Strategiska argument ryms inte i studier.

Vi anser att den redan påbörjade centraliseringen av högspecialiserad kirurgi är bra, men att utredningen fortsatt bör ske i nära dialog med professionen. Den stora majoriteten av kirurgiska ingrepp kan organiseras inom respektive region. 

Vi anser vidare att utredningens arbetsmaterial överskattar evidensläget och glömmer bort att skilja ut vetenskapliga argument från strategiska argument. Vi bistår gärna med professionens synpunkter och breda kompetens i det fortsatta utredningsarbetet.